Fazer a anamnese de paciente é o primeiro passo para realizar um diagnóstico com precisão.
Isso porque essa prática médica objetiva o vínculo entre médico e paciente, a adesão ao tratamento, confiança e junção de informações verdadeiras sobre os sintomas e os hábitos de quem está sendo cuidado.
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Justamente por atuar em situações tão importantes que o processo de anamnese médica não é uma tarefa simples e requer muita dedicação.
Pensando nisso, preparamos este texto com todas as principais dúvidas médicas sobre a anamnese médica para que você a realize sem dificuldades em sua clínica.
Boa leitura!
Qual a importância da anamnese médica?
A anamnese médica é importante porque trata-se de uma atenção primária.
Nela, o médico conhece seu paciente e incorpora esse conhecimento em seu diagnóstico, para ter uma chance de identificar doenças com mais facilidade e ser mais certeiro na prescrição do tratamento.
Sem a realização de uma anamnese, é muito mais complicado descobrir a causa dos desconfortos do seu paciente.
Com uma informação segura e precisa nas mãos, o médico pode identificar doenças e investir em tratamentos que se encaixam com a realidade desse paciente.
Além disso, na anamnese médica, o histórico familiar é considerado. Como você sabe, as famílias compartilham composições genéticas, ambientes e estilo de vida. Esses são fatores que dizem muito sobre as condições médicas que podem ocorrer em cada paciente.
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Esse cuidado preliminar facilita o trabalho médico, inspira confiança no paciente que sente que o médico está realmente preocupado com sua saúde e garante melhores resultados.
Agora que você não tem dúvidas quanto à indispensabilidade da anamnese de pacientes, continue a leitura para saber quais fatores devem ser considerados no processo.
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Como fazer anamnese de paciente?
Para realizar a anamnese médica, o principal pré-requisito é comprometer-se com o bem-estar de quem está sendo cuidado.
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A partir desse compromisso, como médico, você terá que seguir condutas eficientes para dar sequência na coleta de informações. Confira:
Conheça seu paciente
A era das consultas que duravam 5 minutos e os médicos sabiam só o mínimo sobre os pacientes acabou. Antes de qualquer coisa, é preciso saber quem é o seu paciente.
Como você sabe, a base da anamnese é a coleta de informações. As principais são:
- Nome completo: essa informação, apesar de parecer bem básica e óbvia, faz toda a diferença. Chamar seu paciente pelo nome já no momento inicial da consulta vai fazer com que ele perceba que o atendimento é personalizado.
- Idade: com essa informação, o médico consegue distinguir se a condição do paciente tem alguma relação com a idade.
De acordo com a Sociedade Beneficente Alemã, a Doença de Parkinson, por exemplo, é mais comum em pessoas acima de 65 anos. Com informações como essa, o médico consegue diagnosticar com mais facilidade.
- Estado civil: essa informação também ajuda na análise do caso, porque as relações afetivas podem influenciar no quadro.
- Endereço e telefone: além de ser fundamental para recorrer aos familiares em caso de emergências, esses dados servem para manter contato e fidelizar o paciente.
- Gênero: algumas doenças estão relacionadas ao sexo biológico e ao aparelho reprodutor. Em caso de redesignação sexual, é importante ter essa informação.
- Cor da pele: a cor da pele influencia em diferentes doenças relacionadas à derme. Por isso, é importante perguntar ao paciente.
- Profissão: algumas profissões podem ser responsáveis por doenças. Pessoas que trabalham excessivamente com computador, por exemplo, podem desenvolver Lesão por Esforço Repetitivo.
Outras, como cabeleireiros, por exemplo, podem desenvolver problemas respiratórios por contato frequente com produtos químicos.
- Locais que frequenta: questões sanitárias podem afetar o quadro de saúde dos pacientes.
Além disso, algumas doenças podem ser provenientes do clima. Você pode questionar seu paciente sobre as últimas viagens que fez também.
- Principais hábitos: tabagismo, sedentarismo e outros hábitos podem afetar de muitas formas a saúde do seu paciente. Na anamnese é um bom momento para questioná-lo sobre isso.
Com todas essas informações em mãos, é muito mais seguro realizar um diagnóstico.
Entretanto, preste atenção para não cometer erros relacionados a LGPD na sua clínica.
Entenda o problema do seu paciente
Nos últimos anos, houve um afastamento da caracterização de um médico como um observador distante e frio. Isso porque, para entender verdadeiramente a condição do paciente, é preciso ter uma postura empática e saber ouvi-lo.
Muitas das informações fornecidas por um paciente são sugeridas de forma não verbal. Os médicos precisam conseguir captar essas dicas e saber quando pedir mais informações.
A empatia médica, ou seja, a capacidade de entender o problema do seu paciente e compreender o que ele sente é capaz de ajudar o médico a unir informações sobre a situação daquele que está sendo ouvido e diagnosticar corretamente para tratar efetivamente.
Além disso, os pacientes são mais propensos a confiar em médicos que demonstram preocupação genuína com a situação deles.
Por isso, durante a anamnese médica, anote tudo que foi falado pelo paciente e faça perguntas para que ele detalhe melhor a situação.
Veja dicas de possíveis perguntas que ajudarão a compreender melhor o problema de seu paciente:
- Essa consulta é de rotina?
- Algum procedimento foi realizado anteriormente?
- Quando começaram as anomalias?
- Quais os medicamentos que você toma atualmente?
Essas e outras perguntas ajudarão você a entender melhor o que trouxe seu paciente até a sua clínica. Durante esse momento, você também pode trabalhar sua escuta ativa, respondendo de forma humanizada e não mecânica.
Além de ser uma postura de empatia na prática médica, você consegue recolher informações importantes para realizar o diagnóstico.
Com tudo isso, você já consegue recolher informações para descrever na anamnese médica os sintomas do problema atual. Vamos ao próximo passo!
Resgate o histórico do paciente e familiar durante a anamnese médica
O histórico do paciente é o conjunto de documentos e relatos que ele tem sobre sua vida toda. Desde doenças atuais, anteriores, males familiares, exames e tratamentos, tudo deve ser coletado e arquivado, de modo a fazer parte do seu prontuário médico.
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Essa etapa é importante porque, como você sabe, algumas doenças são multifatoriais, algo que dificulta o diagnóstico rápido, que muitas vezes é crucial para a cura.
Supondo que você esteja atendendo um paciente fumante e com mais um agravante: histórico de câncer na família. A partir dessas informações, você consegue ter uma visão mais clara das possíveis patologias que afetam o paciente.
Essa documentação deve conter:
- Consultas
- Doenças crônicas
- Suspeita clínica
- Sintomas
- Diagnósticos
- Cirurgias
- Escolha e realização de tratamentos
- Internações
- Doenças de familiares, principalmente parentes de primeiro grau
O histórico do paciente e familiar deve revelar um panorama completo da situação do paciente. Ter esses dados da anamnese médica fortalecerá a criação de tratamentos personalizados e a identificação das vulnerabilidades de cada paciente.
No entanto, não se esqueça que essas informações precisam ser guardadas de forma bem organizada e segura, tudo de acordo com a LGPD.
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Os dados precisam estar disponíveis com facilidade sempre que o paciente solicitar, além de que o médico deve garantir a confidencialidade de tudo.
Por esses motivos, recomendamos que você invista em um sistema de gestão para clínicas e consultórios médicos com a funcionalidade de prontuário eletrônico.
Usar tecnologias que transformam a gestão médica oferece muitas vantagens para você e seu paciente, principalmente na realização da anamnese. Veja:
- Fim da papelada excessiva na clínica
- Organização da clínica por eliminação dos papéis
- Segurança de armazenamento em nuvem
- Possibilidade de acessar em qualquer lugar, a qualquer hora
- Acesso por meio de qualquer dispositivo móvel
- Informações em tempo real em situações emergenciais
- Conformidade com a LGPD quanto ao uso de dados sensíveis do paciente
- Conservação garantida do prontuário
- Facilidade para encontrar o prontuário eletrônico correto com poucos cliques
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Por isso, além de coletar essas informações cuidadosamente, foque em organizá-la de forma prática e segura, e se comprometa em mantê-la atualizada no sistema de gestão médica.
Leia mais: 5 riscos de não usar um sistema de gestão em sua clínica ou consultório médico
Quais os principais cuidados que médicos devem ter com a anamnese de paciente
A anamnese pode salvar muitas vidas. Apesar disso, ela não é uma prática sem limitações. O médico precisa tomar alguns cuidados.
Um exemplo disso são pacientes que apresentam um quadro de ansiedade quando o assunto é médico. Cuidar dessas pessoas pode ser mais complicado, porque os sintomas são mais difíceis de avaliar e o processo da anamnese pode ser pouco claro, afastando o médico de um diagnóstico certeiro.
Em outros casos, há pacientes que temem um diagnóstico específico e, por esse motivo, ocultam alguns sintomas. Isso é comum quando os sintomas indicam doenças graves.
Por essa razão, os médicos devem se dedicar a conhecerem seus pacientes, seus hábitos e possíveis traumas. Enfatizar sempre ao paciente que uma relação médico-paciente de confiança pode salvar vidas.
Seguindo todas essas dicas, temos certeza de que a anamnese de seus pacientes será muito mais certeira e seu dia a dia será muito mais produtivo.
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